アクアクララのお申し込みありがとうございます。
下記項目にお間違えのないようにご入力をお願い致します。

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【お申し込みの条件】

・クレジットカードをお持ちの方。（法人の方は対象外）
※現在、お支払方法はクレジットカート払でのご対応をお願いしておりますため、 何とぞご了承ください。

・アクアクララヘルシー対象地区にお住いの方。
※配達エリア外のお問合わせ、ご注文には対応できません。ご了承ください。

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お申し込み内容	無料トライアル スタートアップパック ハイパーバナジウム270
フリガナ	例）レモン　タロウ
お名前	例）檸檬　太郎
郵便番号	例）108-0075
住所1	例）東京都港区港南1-8-27
住所2(マンション・アパート名)	例）日新ビル4F
電話番号	例）03-5461-7080
携帯電話	例）090-1234-5678
E-mail	1234@lemongas.co.jp
E-mail(確認)	1234@lemongas.co.jp
■ウォーターサーバーの種類を下記から1種類お選び下さい。
※無料トライアルは、アクアクレールからお選びください。
アクアクレール 1,050円/月（税込）	L型(床置きタイプ) S型(卓上タイプ)
アクア アドバンス 1,575円/月（税込）	クリアブラック モカブラウン ダークバイオレット アズールブルー アースグリーン コットンイエロー ベビーピンク ピュアホワイト
ディズニーキャラクターサーバー 1,890円/月（税込）	ミッキー&ミニー スティッチ くまのプーさん ディズニーベビー
第1設置希望日	例）2011年4月20日
第2設置希望日	例）2011年5月5日
備考	その他、ご連絡事項等ご入力下さい。